Anmeldung reisemedizinische Sprechstunde

Sie können …

…einen Termin mit uns zu vereinbaren. Besten Dank

 

und zusätzlich unser 
Formular in der Praxis an der 
Anmeldung 

Formular im pdf Format für Sprechstunde

anklicken,

dann

auf Ihrem PC speichern

dann kann dieses ausfüllen und 

erneut speichern auf Ihrem PC

und ausdrucken
und in die Sprechstunde bringen. Danke

Termin normal (5-10 Tage)eilt (0-3 Tage)Notfall (gleichentags)

Angaben zu Ihrer Person / Krankenkasse / Hausarzt







Angaben zu Ihrer geplanten Reise




Angaben zu Ihrem Gesundheitszustand
Trifft für Sie eine dieser Aussagen zu?
ich hatte FIEBER in den letzten Tagen
ich bin SCHWANGER/ich stille
ich habe EKZEME/ALLERGIEN
ich bin in ärztlicher BEHANDLUNG
ich nehme MEDIKAMENTE ein
ich bin HIV positiv
ich hatte früher GELBSUCHT
ich hatte starke IMPFREAKTIONEN
KEINE dieser Aussagen trifft zu!
ich wünsche einen HIV Test

Unsere Antwort an Sie via
E-MailTelefon

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